طرح یک یا دو؟ کدام پوشش بیمه دی برای بازنشستگان به‌صرفه‌تر است؟

به گزارش رصدبورس، قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران کشوری در سال 1405 با شرکت بیمه دی، در قالب دو سطح پوشش اجرا شده است. همه بیمه‌شدگان قرارداد سال گذشته به‌صورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفته‌اند، اما امکان انتخاب طرح شماره دو برای افرادی فراهم شده که به پوشش‌های گسترده‌تر نیاز دارند.

مقایسه دو طرح نشان می‌دهد اختلاف حق‌بیمه ماهانه هر فرد 240 هزار تومان و اختلاف هزینه سالانه آن‌ها 2 میلیون و 880 هزار تومان است. بنابراین، تصمیم‌گیری میان دو طرح باید براساس تعداد اعضای خانواده، میزان مصرف دارو، نیاز به خدمات دندانپزشکی و احتمال استفاده از خدمات پاراکلینیکی انجام شود.

مقایسه کلی دو طرح بیمه تکمیلی

براساس اطلاعیه‌های منتشرشده، حق‌بیمه طرح نخست ماهانه 800 هزار تومان و حق‌بیمه طرح دوم یک میلیون و 40 هزار تومان برای هر نفر است. طرح دوم علاوه بر تعهدات اصلی، پوشش دارو و دندانپزشکی را نیز در بر می‌گیرد.

طرح شماره یک؛ پوشش پایه با هزینه کمتر

طرح شماره یک، گزینه پیش‌فرض قرارداد است و بازنشستگانی که در سال گذشته بیمه تکمیلی داشته‌اند، بدون نیاز به ثبت‌نام مجدد در این طرح قرار گرفته‌اند.

این طرح تعهدات اصلی بیمه تکمیلی شامل بستری، جراحی‌های عمومی و تخصصی و خدمات پاراکلینیکی را پوشش می‌دهد. در اطلاعات منتشرشده برای طرح نخست، جراحی‌های تخصصی و بستری عمومی بدون سقف تعهد اعلام شده است.

برخی سقف‌های اعلام‌شده برای طرح شماره یک عبارت‌اند از:

• خدمات تشخیصی و درمانی: 96 میلیون ریال، معادل 9 میلیون و 600 هزار تومان
• خدمات آزمایشگاهی: 74 میلیون ریال، معادل 7 میلیون و 400 هزار تومان
• اعمال مجاز سرپایی: 34 میلیون ریال، معادل 3 میلیون و 400 هزار تومان
• خدمات رادیوگرافی: 34 میلیون ریال، معادل 3 میلیون و 400 هزار تومان

طرح یک می‌تواند برای بازنشسته‌ای مناسب‌تر باشد که هزینه مستمر دارویی یا دندانپزشکی سنگینی ندارد، بیشتر از مراکز طرف قرارداد استفاده می‌کند و می‌خواهد هزینه ماهانه بیمه خانواده را پایین‌تر نگه دارد.

طرح شماره دو؛ پرداخت بیشتر در برابر پوشش گسترده‌تر

طرح شماره دو ماهانه 240 هزار تومان برای هر نفر گران‌تر است، اما پوشش‌های بیشتری در اختیار بیمه‌شده قرار می‌دهد. مهم‌ترین تفاوت این طرح، اضافه شدن تعهدات مشخص برای دارو، دندانپزشکی و عینک است.

سقف‌های ویژه اعلام‌شده برای طرح دوم شامل موارد زیر است:

• خدمات دندانپزشکی: 60 میلیون ریال، معادل 6 میلیون تومان
• هزینه‌های دارویی: 53 میلیون ریال، معادل 5 میلیون و 300 هزار تومان
• عینک: 17 میلیون و 500 هزار ریال، معادل یک میلیون و 750 هزار تومان

در مجموع، سقف اسمی این سه پوشش به 130 میلیون و 500 هزار ریال یا 13 میلیون و 50 هزار تومان می‌رسد. این رقم بیش از اختلاف سالانه 2 میلیون و 880 هزار تومانی حق‌بیمه دو طرح است؛ اما این مقایسه فقط زمانی معنا دارد که بیمه‌شده واقعاً از این خدمات استفاده کند و هزینه‌ها نیز مطابق شرایط قرارداد قابل پرداخت باشند.

طرح دوم برای بازنشستگانی که داروی مستمر مصرف می‌کنند، احتمال درمان دندانپزشکی دارند، از عینک استفاده می‌کنند یا به‌طور مکرر به خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی نیاز دارند، می‌تواند انتخاب منطقی‌تری باشد.

هزینه خانوادگی؛ اختلافی که باید جدی گرفته شود

اختلاف 240 هزار تومانی دو طرح ممکن است برای یک نفر محدود به نظر برسد، اما با افزایش تعداد افراد تحت تکفل، هزینه آن بیشتر می‌شود.

بنابراین، برای یک خانواده چهار نفره، انتخاب طرح دوم بیش از 11 میلیون و 500 هزار تومان هزینه اضافی سالانه ایجاد می‌کند. این خانواده باید بررسی کند که آیا مجموع هزینه احتمالی دارو، دندانپزشکی، عینک و سایر خدمات، این اختلاف را توجیه می‌کند یا خیر.

یک تصمیم مهم و غیرقابل بازگشت

یکی از مهم‌ترین نکات قرارداد این است که تغییر از طرح شماره یک به طرح شماره دو تنها یک‌بار امکان‌پذیر اعلام شده و پس از انتخاب طرح دوم، امکان بازگشت به طرح نخست در مدت قرارداد وجود ندارد.

همچنین، ثبت درخواست انتخاب طرح دوم و حذف یا اضافه کردن افراد تحت تکفل از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری انجام می‌شود. براساس اطلاعیه‌های منتشرشده، مهلت تعیین‌شده برای این تغییرات تا پایان مردادماه 1405 بوده است.

خدمات بیمه تکمیلی این قرارداد از ابتدای خرداد 1405 آغاز شده و تا پایان اردیبهشت 1406 ادامه دارد. بیمه دی همچنین سامانه «دی‌دار» و مرکز تماس شبانه‌روزی 1671 را برای ارائه خدمات و پاسخ‌گویی در نظر گرفته است. این شرکت هنگام انعقاد قرارداد، از برخورداری از 13 هزار مرکز درمانی طرف قرارداد و سهم 24 درصدی از بازار بیمه درمان خبر داده بود.

کدام طرح انتخاب بهتری است؟

برای بازنشستگانی که استفاده درمانی محدود دارند و عمده نیاز آنان به بستری، جراحی یا خدمات اصلی پاراکلینیکی مربوط می‌شود، طرح شماره یک با هزینه کمتر می‌تواند کافی باشد.

در مقابل، طرح شماره دو بیشتر برای افرادی مناسب است که:

• داروی مستمر و نسبتاً گران مصرف می‌کنند؛
• در طول سال به خدمات دندانپزشکی نیاز دارند؛
• هزینه خرید عینک دارند؛
• سابقه بیماری مزمن یا مراجعات تشخیصی مکرر دارند؛
• یا ترجیح می‌دهند در برابر هزینه ماهانه بیشتر، سقف تعهدات گسترده‌تری داشته باشند.

با این حال، سقف تعهد به معنای پرداخت کامل همان مبلغ نیست. نوع خدمت، تعرفه مورد قبول بیمه‌گر، فرانشیز، استفاده از مراکز طرف قرارداد، مدارک پزشکی و شرایط مندرج در قرارداد بر مبلغ نهایی خسارت اثر می‌گذارد. ازاین‌رو، جدول رسمی تعهدات بیمه دی و صندوق بازنشستگی باید مبنای تصمیم نهایی قرار گیرد.

جمع‌بندی آنکه طرح شماره یک، گزینه اقتصادی‌تر برای استفاده درمانی محدود است؛ اما طرح شماره دو می‌تواند برای بازنشستگان دارای هزینه‌های دارویی، دندانپزشکی و تشخیصی مستمر، ارزش پوششی بیشتری ایجاد کند.